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高血压脑出血立体定向微创软通道穿刺血肿引流术后 再出血的原因及救治分析

2018/11/9 14:31:53      点击:


    [摘要]目的高血压脑出血立体定向微创软通道穿刺血肿引流术后再出血的原因及救治分析。方法方便选取该院2017年3月—2018年3月共186例高血压性脑出血患者作为研究对象,通过立体定向微创软通道穿刺血肿引流术进行治疗,观察术后再出血情况,并探讨其原因及救治策略。结果治疗后,痊愈113例,显效47例,有效13例,无效13例。共8例患者术后再出血,经对症治疗后均好转。结论脑血压脑出血立体定向微创软通道穿刺血肿引流术术后再出血的因素较多,例如穿刺时间、血压水平、首次抽吸量、甘露醇、长期酗酒、血肿形态、纤维蛋白原水平等。救治时应根据血肿的实际情况,适当选择再次手术或保守治疗。

    [关键词]高血压脑出血;立体定向微创软通道血肿引流术;再出血;原因;救治

    [正文]摘自中外医疗杂志,本网整理,欢迎查看。

    近年来,随着我国老龄化趋势的加剧,生活压力的增加,高血压脑出血的发病率也逐年上升。脑出血是高血压中较严重的急性并发症,病情发展快,致残率、致死率较高,严重影响了患者的生存质量。目前高血压脑出血主要通过临床手术进行治疗,能有效清除血肿、解除压迫,其中立体定向微创软通道穿刺血肿引流术是其中较常见的手术方式,能有效改善患者临床症状,但部分患者术后可能再出血,预后较差。因此,该次研究方便选取2017年3月—2018年3月该院接收的高血压性脑出血患者186例进行研究,对其再出血的原因及救治措施进行了探讨,现报道如下。
    1资料与方法
    1.1一般资料
    方便选取该院共186例高血压性脑出血患者作为研究对象,其中男性115例,女性71例,年龄41~69岁,平均年龄(59.67±9.55)岁。血肿位置:基底节区158例,皮质下28例。
    1.2纳入及排除标准
    纳入标准:所有患者均有高血压病史,且头颅CT检查显示脑出血,出血量≥30mL,GCS评分≥5分。该次研究经过伦理委员会批准,所有患者及其家属均知情同意。排除标准:排除外伤、脑肿瘤等非高血压脑出血、小脑或脑干出血、合并严重脏器功能不全、凝血功能异常等患者。
    1.3手术方法
    在颅脑CT的显示下,将血肿最大层面中心作为靶点,简易立体定位标尺定位,并在体表进行标记,明确穿刺点深度。给予患者局麻,切开头皮,定向颅钻锥颅,并用锁孔器锁孔,固定穿刺方向。当脑膜穿刺针成功刺破脑膜后,应立即用扩张器扩张手术通道。采用一次性颅脑外引流器,在钢针的指引下,将特质硅胶管顺着锁孔器锁定方向,插入适当深度,至血肿中心。注射器与硅胶管连接,分次抽取陈旧性出血,每次的抽吸量约为出血量的10%~70%。将硅胶管固定于头皮,末端与三通、引流袋连接。术后1d复查头部CT,明确引流管的具体位置与残余血肿量。若暗红色血肿引流通畅,可不给予尿激酶。若CT检查显示仍存在一定量的残留血肿,引流不通畅,且确认无颅内再出血,则可引流管注入3mL生理盐水、40000U尿激酶、1mg地塞米松以及10000U庆大霉素,注药后夹管1h,再开放引流管。对血肿腔反复注药、引流,根据实际情况,1~2次/d,持续2~5d。对患者实行动态CT检查,密切监测血肿变化情况,当血肿<10mL时,应停止给予尿激酶,若血肿基本消失,可拔除引流管。
    1.4评价标准
    痊愈:神经功能正常,生活自理能力良好;显效:神经功能有明显改善,具有基本生活能力;有效:神经功能有所改善,具有一定的生活能力,但无法从事体力劳动;无效:临床症状、生命体征及神经功能无明显改善,无基本生活能力。
    2结果
    治疗后,痊愈113例,显效47例,有效13例,无效13例。脑出血清除时间为24h~6d,平均时间(3.58±0.85)d;引流管时间为24h~7d,平均时间(3.73±0.91)d;住院时间10~20d,平均住院时间(15.36±3.22)d。共8例患者术后再出血,经对症治疗后均好转。
    3讨论
    3.1脑出血影响因素结合该文研究分析后发现脑出血的影响因素可能包括以下几方面:①穿刺时间。当血管破裂时,其血栓、血肿壁尚处在发展阶段,同时当血肿成功清除后,快速复位时可能会使脑血流上升,这些因素均会与穿刺时间有关。若临床的穿刺时间过早,可能会对调节功能造成影响,使血管破裂,从而导致早出血,这也是微创穿刺治疗后再出血的重要因素之一。②血压控制。为了维持脑灌注反射性血压上升,当出现脑出血后,颅内压也会相应上升,但若血压持续上升,不仅无法对破裂处进行止血,反而会使病情恶化,导致血肿扩大。随着血肿的扩大,患者血液也会相应上升,两者相互有影响。因此,术后患者血压过高,且血压水平波动明显,是微创治疗术后再出血的另一个因素。③首次抽吸量。发病6h内,抽吸时应以减压为主,抽吸量应<40%出血量。发病1~3d,抽吸量可适当增加,约为出血量的50%。发病7d以上,可尽量抽吸。但抽吸时应当合理控制负压,并且抽吸一段时候后应间歇,避免因血肿腔压力迅速下降而导致的再出血。④甘露醇。若早期对脑出血患者应用大剂量甘露醇,也可能导致出血。这可能是由于甘露醇不仅会作用于出血周围的脑组织,同时也会对正常组织造成影响,使正常脑组织脱水、缩小,使血肿与脑组织之间的压力上升,导致血肿扩张,引发再出血。因此,临床治疗时应尽量避免在术后12h内应用甘露醇,降低再出血发生率。⑤长期酗酒。有研究显示长期酗酒会大大增加血肿扩大的风险,可能与长期酗酒会对肝功能造成损伤,影响凝血及血小板聚集功能等因素有关。⑥血肿形态。有研究发现,当血肿形态不规则时,血肿扩大的发生率会大大增加,且一般为分页状或团块状。而形态规则的血肿,则大多较为稳定。⑦纤维蛋白原水平。当机体中纤维蛋白原水平减少时,会引发一期、二期功能紊乱,增加再出血的发生率。⑧出血部位。有研究显示,在外囊部位的出血不易扩大,而丘脑出血早期血肿扩大的几率明显上升。这可能是由于丘脑血肿容易破于脑室,局部压力上升,增加了止血的难度。
    3.2再出血的预防及救治①术前应当对患者的实际情况进行全面的鉴别诊断,若发现是由于动脉瘤、动静脉畸形等因素引发的,严禁行微创手术。此外,还应当对患者行肝功能、凝血酶等相关检查,保证患者无凝血功能障碍。②手术时机。对于超早期脑出血患者,手术的方式能有效缓解血肿的压迫,改善脑部功能。但一旦发生再出血,会使患者病情恶化。因此,根据患者实际情况,应尽量在出血后6~24h进行手术,降低术后再出血发生率。③血肿定位及穿刺。准确的定位能有效提高穿刺的成功率,刘道清等对131例高血压脑出血患者进行微创穿刺引流术治疗,结果显示出现15例术后再出血(11.4%),与骨窗开颅组9例(7.7%)对比差异无统计学意义。主要是因为在研究微创穿刺引流术避开了血管多的区域,且尿激酶注射、血肿抽吸时动作柔缓。因此,穿刺时应在CT的辅助下,穿刺时应避开大血管及脑部功能区。术后复查若发现穿刺针在血肿边缘,可封闭血肿液化剂,使其自行引流,部分情况下可提前拔除穿刺针。该次研究在出血发生率相对略高,这可能是与该次研究入组患者中,术前血压≥200/120mmHg的患者较多有关。④血肿抽吸。若患者的血肿较大,应采用分次抽吸的方式,早期抽吸时,首次抽吸量应<60%出血量,若在超早期进行抽吸,则首次抽吸量应<40%出血量,同时还应当控制抽吸的速度。这是由于抽吸的主要目的是缓解血肿占位效应,挽救患者生命,因此无需彻底清除。另一方面,抽吸时应严格控制负压,当遇到阻力时,严禁加力抽吸,而应当注射0.5~1mL的负压再继续抽吸。⑤术后临床监测。术后应严密观察患者病情,若存在意识障碍,应立即复查头部CT,必要时可再次手术,避免脑组织损伤的家具。其次,合理控制血压,一旦发现血压过高,应在术后3d静脉滴注降血压药物,3d后通过鼻饲给予降血压药物,使血压维持在150/90mmHg。此外,还应当保持引流管的通畅,从而降低颅内压,缓解对脑组织的刺激与压迫。周龙等通过微创穿刺血肿引流术对56例超早期高血压脑出血患者进行治疗,结果显示发生6例术体治疗有效率为94.29%,与其研究基本相符。宫腔填纱是临床上常用的产后止血方法,平均填塞成功时间8~48h,但由于纱布难以将宫腔均匀填塞,容易留有空隙,止血效果并不理想,同时无法对隐匿性出血作出及时、准确的判断,导致术后感染率大大增加。子宫动脉上行支结扎具有良好的止血效果,保留子宫的同时还能有效减少并发症发生。但实施此法不仅需要要求医师具有丰富的盆腔手术经验还需要有相应的先进设备及血管造影技术;另一方面,患者必须在病情稳定的前提下承受时间较长的搬运,但由于难治性产后出血产妇病情危急,不能承受长时间搬运,若是稍有差错将对治疗效果造成严重影响,因此基层医院由于其设备较为落后及医师经验不够丰富而无法施展此术。子宫背带缝合配伍治疗即联合子宫动脉上行支结扎、子宫背带缝合术2种方法治疗,相互协同,操作简单且止血效果良好。子宫背带缝合术也就是B-Lynch缝合术,最先由英国报道,这是一种新的外科手术控制产后出血的缝合方法,特别适合在剖宫产手术中运用一般处理措施后无效的宫缩乏力性产后出血中使用,此种方法能够避免子宫切除,使患者的生育能力得以保留[9]。子宫背带缝合术目的在于连续对子宫血管系统实施垂直加压,有效挤压弓状血管,压迫血窦促进血栓形成从而止血。李春季[10]研究看结果显示,子宫背带缝合术联合子宫动脉上行支结扎和宫腔填纱治疗后患者的出血量极大降低,约在(745.97±185.96)mL,可将术中对患者造成的损害控制在最小,而在该次研究中观察组出血量为(716.45±201.48)mL,远低于对照组,与其研究结果基本一致。综上所述,采用子宫背带缝合配伍治疗难治性产后出血可有效快速止血,减少并发症。子宫背带缝合术还具备简单易行的操作、止血迅速可靠以及保留患者子宫等优点,值得在临床上推广使用,特别适合在基层医院推广使用。
    [参考文献]

    [1]何红莲,张玮,杨婷婷.子宫背带缝合术配伍治疗难治性产后出血的临床疗效分析[J].中国继续医学教育,2015(16):68-69.

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