版权信息   Contact
搜索   Search
你的位置:首页 > 期刊动态

C A R -T 细胞治疗在血液系统恶性肿瘤中的研究新进展

2018/7/25 14:26:25      点击:


    [摘要]随着社会发展、环境改变等因素,血液系统恶性肿瘤患病人数不断增多,包括淋巴瘤、骨髓瘤、白血病等多种疾病,以往采取化疗等方式治疗,效果并不十分理想。嵌合抗原受体T(CAR-T)细胞治疗属于新型方法,通过对患者输注足量的CAR-T细胞,达到识别肿瘤细胞、靶向杀伤的目的,应用价值较高,且不会出现严重不良后果,安全性、患者耐受性均相对较佳,其以自身免疫细胞对癌变细胞进行清除为基本原理。通过一系列改进,目前以第四代CAR-T细胞治疗为主,其在前几代基础上,加入可选择性的标记,在T细胞修饰、T细胞扩增终止等方面均有其独特优势。但CAR-T细胞疗法目前尚处于Ⅰ期研究,技术并不成熟,且多以B细胞恶性肿瘤疾病为主,在诸多抗原中,主要对CD19进行研究,而对T细胞恶性肿瘤疾病及其他抗原应用效果文献较少,还需扩大样本容量进一步深入探讨。该研究对血液系统恶性肿瘤疾病采取CAR-T细胞治疗的研究进展进行如下综述,便于临床治疗工作的实施,为进一步研究奠定基础。

    [关键词]血液系统恶性肿瘤;CAR-T;细胞治疗

    [正文]摘自中外医疗杂志,本网整理,欢迎查看。

    近几年来,血液系统恶性肿瘤疾病发生概率逐渐增高,对患者生活质量及生命安全造成严重影响,涉及淋巴瘤、骨髓瘤、白血病等,此疾病的发生与环境、遗传、化学药物等因素均有一定关系[1-3]。通常情况下,机体免疫系统能够监视、清除癌变或者突变细胞,但部分免疫缺陷人群此功能较弱,极易出现机会感染事件,加之大量辐射、化学致癌物质等影响,其发生血液恶性肿瘤疾病风险更高。CAR-T细胞主要是指嵌合抗原受体经过基因工程改造,进而促进T淋巴细胞表达。其能够识别肿瘤细胞靶向抗原,进而发挥肿瘤细胞杀伤作用,对于血液系统恶性肿瘤疾病具有较佳治疗效果。在基因转导技术基础上,CAR-T细胞具有持久性、杀伤性、靶向性等特点,在细胞免疫治疗中有其独特优势。此外,CAR-T细胞治疗应用于特异性杀伤肿瘤细胞中,在取得有效治疗效果的同时,不会出现移植物抗宿主反应,引起严重后果,通常而言,患者耐受性均较为良好[4]。该研究对血液系统恶性肿瘤疾病采取CAR-T细胞治疗的研究进展进行如下综述,以期促进临床实际工作进程。
    1嵌合抗原受体T细胞结构
    CAR属于融合蛋白,由T细胞刺激区、抗原识别区与跨膜区等多部分组成。其中抗原识别区由单链可变片段组成,属于抗原结合部位,可与肿瘤表面抗原发生特异性识别、结合,在肿瘤抗原识别方面,对于非主要组织相容性复合物存在高亲和力以及限制性等特点[5-6]。现阶段,临床已设计、建造出多种单链可变片段(可识别多种肿瘤抗原),如CD20、PSMA、EGFR等。T细胞刺激区主要起到信号转导作用,来源于T细胞受体复合物。跨膜区对于T细胞刺激区以及抗原识别区起到良好连接作用,在T细胞活化方面意义重大。CAR-T细胞功能的发挥与区域设计有直接关系。T细胞刺激区被不断改进、修饰,进一步促使肿瘤表面抗原以及CRA-T细胞相结合,从而对强烈的免疫应答反应产生充分激活作用,达到杀死肿瘤细胞的目的。与此同时[7],趋化因子受体也能连接于CAR-T,并使其进一步定向转移,直至肿瘤周围,取得靶向杀伤效果。
    2CAR-T细胞治疗
    CAR-T即为嵌合抗原受体T细胞免疫疗法,常用于恶性肿瘤治疗中,基本原理为以自身免疫细胞达到清除癌变细胞的目的[8-9]。作为新型细胞疗法,其第一代CARs治疗主要是以免疫球蛋白样受体以及CD3复合物相融合,进而形成嵌合受体。此治疗方法可在一定程度上杀伤肿瘤细胞,但效果并不十分理想,无法促使细胞因子产生,也不能有效转导增殖信号,在机体内无法维持较长时间。第二代、第三代治疗则增加了CD27、CD137等共刺激分子,这在很大程度上延长了T细胞存活时间,利于其增殖能力的提高[10],但在停止扩增时机(便于保证CAR-T细胞毒性减轻)方面存在局限性。第四代CAR-T细胞治疗则在前几代基础上,加用细胞表面标记等可选择性的标记,便于T细胞修饰,在T细胞扩增终止方面有其独特优势。
    3CAR-T细胞治疗的应用
    在血液系统恶性肿瘤疾病中,以恶性淋巴瘤、白血病等疾病较为常见,以往多采取化疗治疗,或采取细胞免疫生物辅助治疗[11]。造血干细胞移植属于血液系统恶性肿瘤疾病有效的根治方法,但部分患者可能出现早期复发、标准化化疗耐药等现象,这可能导致造血干细胞移植时机错失。临床上,目前针对难治性或者复发的血液系统恶性肿瘤疾病,尚无有效的治疗方法,无法保证预后效果,延长生存期。CAR-T细胞治疗作为新型细胞免疫疗法,其在血液系统恶性肿瘤疾病中的治疗效果极其惊人,尤其是慢性淋巴细胞白血病等疾病,选择CD19治疗效果确切。临床提示,CD19-CAR-T细胞在使用前需要予以化疗预处理,如环磷酰胺、苯达莫司汀等方案。针对血液系统恶性肿瘤复发患者,有报道称[12],CD19-CAR-T细胞治疗应用于30例难治性B细胞恶性肿瘤患者中,以(1~17.4)×106/kg为输注剂量,1个月后,90%的患者可见完全形态学缓解,获得分子生物学缓解有22例,另外,白血病细胞超过50%患者完全缓解概率达到80%,予以6个月治疗后,整体生存概率为78%,无事件生存概率为67%,其中7例完全缓解患者于治疗期间(6周~8.5个月)出现复发情况,并因病情发展死亡。在CAR-T治疗毒性方面,临床常见中枢神经系异常以及细胞因子释放综合症等,可见低血压、幻觉、发热等多种表现,予以抗白介素-6受体单克隆抗体托珠单抗可取得有效治疗效果,对于T细胞的抗肿瘤、持久性等均无不利影响。曾有研究[13]对21例B细胞恶性肿瘤患者(复发/难治性)采取CAR-T细胞治疗,并配合氟达拉滨、环磷酰胺预处理,其中19例患者积极配合治疗,遵医嘱使用规定剂量CAR-T细胞,另有2例患者对剂量耐受性不佳,转为其他方法治疗,以1×106/kg为最大耐受量。结果可见,输注CAR-T细胞14d后,显示为细胞扩增高峰,治疗28d后,完全缓解概率达到67%。20例患者中,12例获得分子学缓解,予以流式细胞检测,表现为微小残留阴性,其中10例患者加以异基因造血干细胞移植,随访发现,治疗1年后其仍为微小残留阴性,未出现复发案例,2例未予以干细胞移植者,于治疗3、5个月病情复发。在不良反应方面,14%患者出现低血压、高热等症状,采取针对性处理措施,均恢复正常,未出现死亡等严重后果。针对B细胞恶性肿瘤疾病者(造血干细胞移植后复发),有医院做过如下研究[14],选取13例患者并予以CAR-T细胞治疗预处理,之后输注5×105~5×106/kgCAR-T细胞,研究发现,细胞扩增高峰主要出现在治疗1~2周后,其中11例获得分子学缓解,1例复发,1例部分缓解,其中12例患者出现不良事件,包括可逆性脑病、细胞因子释放综合征等,经相应治疗后基本恢复正常。另有学者对10例移植后复发的B细胞恶性肿瘤患者,予以CAR-T细胞治疗,将1×106~5×107/m2细胞输注患者体内,可见5个月后仍处于缓解状态所占比例为30%,且未见严重不良反应[15]。临床发现,同种异体造血干细胞移植供者的CAR细胞(T细胞特异性表达),对于B细胞恶性肿瘤(移植后)患者具有一定诱导缓解作用[16],且不会出现移植物抗宿主病。选取20例B细胞恶性肿瘤患者(异基因移植后),对其使用5×106/kgCAR-T细胞,其中8例患者病情缓解,其中2例为部分缓解,6例为完全缓解,微小残留疾病检测阴性为80%,缓解维持时间最长超过30个月,6个月无进展生存概率达到39%,整体生存概率高达90%,无移植后抗宿主反应发生,出现低血压、发热等不良反应,予以相应治疗后均基本缓解,此外,研究者们还发现CAR-T细胞水平与患者缓解概率存在一定正比关系。
    4CAR-T细胞治疗的应用局限性
    CAR-T细胞治疗目前多为Ⅰ期研究,主要是针对B细胞恶性肿瘤患者采取CD19-CAR-T治疗,其他靶向抗原临床研究不多,主要集中于动物模型等临床前期试验[17]。有研究发现[18],针对白血病细胞,予以CD123-CAR-T细胞疗法,可起到显著抗肿瘤活性作用,通过小鼠治疗模型试验发现,T细胞恶性肿瘤小鼠予以CAR-T细胞疗法,以CD4为特异性靶点,其治疗针对白血病(T细胞)等同样有效,可对T细胞血液系统恶性肿瘤疾病进行深入研究。在治疗过程中,患者可能会出现一些不良反应,其中以细胞因子释放综合症最为常见,其主要是因细胞因子水平增高、免疫过度激活等因素所致,这与T细胞的增殖、活化等过程有关,临床以肌肉疼痛、轻中度发热等症状为主要表现,多数表现在细胞输注后7~10d,一般情况下,采取支持治疗可有效控制病情,但部分患者可能会出现低血压、脏器功能衰竭等严重后果,对其生命造成威胁。细胞因子释放综合症的严重程度与CAR-T细胞输注量有直接关系,铁蛋白、C反应蛋白等炎性因子的大幅度增高,可引起严重症状[19]。白细胞介素-10可起到负性调节作用,对巨噬细胞活化有一定抑制效果,从而减轻细胞因子释放综合症病情,此外,白介素-6对于病情缓解也有显著效果,且不会影响抗肿瘤治疗效果。同时,激素治疗也是细胞因子释放综合征的有效治疗方法,其能够快速终止CAR-T细胞增殖,消除T细胞杀伤作用,但CAR-T细胞抗肿瘤效果受到影响,可引起病情复发或发展。另外,在CD19-CAR-T细胞治疗过程中,还可能出现神经毒性等现象,但予以相应治疗均得到缓解,不会出现明显后遗症[20]。
    5结语
    CAR-T细胞疗法中,以CD19最为常见,技术最成熟、应用最广,其针对难治性或复发B细胞恶性肿瘤有较佳耐受性及反应性。但部分患者在输注CAR-T细胞后,获得部分缓解,同时出现早期复发(6个月内),这与细胞免疫逃逸有直接关系,这主要是因为治疗后,疾病再次复发,且出现肿瘤表面特异性抗原消失现象,可逃脱免疫杀伤作用,其中,双特异性CD19/CD3T细胞抗体出现免疫逃逸风险较大,这与CD19蛋白缺失有直接关系,现阶段,针对免疫逃逸现象并无有效治疗方法,仍处于研究阶段,如攻击表达CD22细胞的CAR-T细胞,可用于CD19转阴复发的治疗中。CAR-T细胞疗法应用于血液系统恶性肿瘤中,可取得较佳效果,抗肿瘤活性显著,但目前仅处于Ⅰ期研究,样本容量不足,还应进一步进行Ⅱ期研究,增加患者数量,进一步验证其他抗原治疗效果、预处理方案个体化等内容。
    [参考文献]
    [1]贾鹤晋,韩为东.抗CD19嵌合抗原受体修饰的T细胞在血液系统恶性肿瘤中的应用[J].中华血液学杂志,2016,37(2):164-168.

    [2]夏莉,王月英.嵌合抗原受体T细胞疗法及其在血液肿瘤免疫治疗中的应用[J].上海交通大学学报:医学版,2017,37(6):822-829.

    本刊其余优秀文章赏析:血清 N T -proBN P 和 PC T 的检测在慢性心力衰竭患者中的临床意义